犬肛門囊腺腺癌
Anal Sac Gland Adenocarcinoma in a Dog
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作者: 洪晢惇 陳三多
詳細內容:
一、 病歷:
    患犬為一頭約15歲、體重7.8公斤之雌性拉薩犬(Lhasa apso)。畜主發現患犬肛
門右側腫脹凸出,故帶至獸醫院就診。切除團塊送檢。
   
二、
肉眼病變:
 
1. 取下的團塊大小約5 ×3 ×2 cm,和周圍組織界線分明,觸感硬實。
2. 切面可見一管腔,管腔內有黃褐色內容物,團塊由許多小葉結構所組成。
   
三、 組織病變:
    腫瘤團塊旁可見一中型管腔,管腔呈不規則扭曲,管壁為角化複層扁平上皮,
管壁周邊可見少數正常的泌離腺。腫瘤團塊共可分為三種分佈方式:團塊型:腫瘤細
胞聚集成團,細胞間界線不清楚,沒有管樣結構及管腔形成(圖4);薔薇花型:由
小的腺泡樣結構組成,腺泡中央無管腔形成(圖5);管樣結構型:可見排列零亂,
往各個方向生長的管樣結構,管腔內常有嗜伊紅性的分泌物,管壁細胞為單層、多層
立方至柱狀細胞或偽多層柱狀上皮細胞,細胞核位於細胞的底部(圖6, 7)。腫瘤細胞
為立方至柱狀細胞,有卵圓形空泡的核,核質比大,有明顯的單一的核仁,細胞質的
量不一定,細胞界線不明顯,常可見有絲分裂(圖8)。
   
四、 診斷:
  犬肛門囊腺腺癌(Anal Sac Gland Adenocarcinoma in a Dog)
   
五、 討論:
 

  所有肉食獸的肛門腹側,左右各有一肛門囊(Anal sac)。肛門囊介於內肛門括
約肌及外肛門括約肌之間,囊壁為角化的複層扁平上皮,開口於肛道(Anal canal)
的後段;圍繞著肛門囊的許多腺體稱為肛門囊腺(Anal sac gland)[1, 2, 3]。在貓,
肛門囊腺由皮脂腺及泌離汗腺(Apocrine sweat gland)所組成,但在狗只有大型的泌
離腺(Apocrine gland)[1, 2]。

  肛門囊腺腺瘤(Anal sac adenoma)及肛門囊腺腺癌(Anal sac adenocarcinoma)
由肛門周圍區域的泌離腺生長而來。肛門囊腺腺瘤是罕見的,肛門囊腺腺癌約佔犬皮
膚腫瘤之2 %。發生的平均年齡為10.5歲,最年輕為3.5歲,好發品種包括:英國跳獵
犬(English springer spaniel)、臘腸狗(Dachshund)、阿拉斯加雪橇犬(Alaskan
malamute)、英國可卡犬(English cocker spaniel)、德國狼犬(German shepherd dog)
[3, 8]。肛門囊腺腺癌在母犬及公犬發生機會大約相等(分別為56 %及44 %),其他的
研究則指出母犬較易發生,但此腫瘤並未發現與荷爾蒙相關。肛門囊腺腺癌為直徑數
公分、獨立或具浸潤性的肛門周圍團塊,表層皮膚的潰瘍是常見的。可由直腸觸診發
現,多為單側發生,但也可能雙側皆發生。當團塊增大且變得更具浸潤性,其可侵犯
直腸,且常造成腸骨下淋巴結腫大,導致便秘、秘結(嚴重而長時間的便秘)
(Obstipation)及裡急後重(Tenesmus)。發生的犬隻可能的症狀包括頻尿頻渴、體重
流失、嘔吐、便秘、肌肉無力及心律過慢[3, 8]。轉移一般發生於局部淋巴結及腰椎
椎體,觸診時腰部及胝部會疼痛且有踩高蹺之步態(stilted gait),其他較常發現轉移
的地方包括肺臟、肝臟及脾臟。

  腫瘤來自於肛門囊周圍的肛門囊腺,常是多葉的且具有結締組織構成的中隔,
偶爾可見慢性的炎症細胞浸潤及haemosiderophage。腫瘤細胞的排列共有三種不同的
分布形式:團塊型(solid type)、管樣結構型(tubular type)及介於前二者之間的薔
薇花型(rosette type)。團塊型可見細胞聚集成團,沒有管樣結構及管腔形成;管樣
結構型可見排列零亂,往各個方向生長的管樣結構,管腔內常有嗜伊紅性的分泌物;
薔薇花型則形成小的腺泡並由結締組織將之區隔,細胞核位於細胞的底部,細胞質呈
嗜伊紅性,但腺泡中央無管腔形成[3, 5, 7, 9]。腫瘤細胞為立方至柱狀細胞,有卵圓
形空泡的核,有單一的核仁且核仁周圍常有一圈薄的核染質包圍,細胞質的量不一
定,細胞界線不明顯,常可見有絲分裂。管樣結構型及薔薇花型可見細胞核位於基底
處,而管樣結構型於細胞頂端可見由細胞質向外凸出所形成的小泡[3, 5, 7, 9]。

  肛門周圍區域的腫瘤是常見的,需與圍肛腺腺瘤區別診斷。一歷時20個月針對
5000例生檢病材的研究中指出,經診斷為圍肛腺腺瘤者共80例,83 %為公狗,發生
年齡為5~17歲(平均9.75歲);肛門囊腺腺癌共14例,79 %為母狗,發生年齡為5~16
歲(平均10.2歲)[3]。其他研究則指出在7408個腫瘤病例中,466例發生於會陰部,
僅20例為肛門囊腺腺癌。綜合以上,可知肛門囊腺腺癌易發生於老年的母狗且並不常
見。除組織學外,腫瘤原發的部位及高血鈣是區別診斷上重要的依據,電子顯微鏡及
免疫組織化學亦是可行的方法。穿透式電子顯微鏡下可見腫瘤細胞的細胞質富含顆粒
性內質網、叢聚的核糖體及高基氏體,並可見microtubule、microfilament、
tonofilament及兩種類似溶素體的高電子緻密度顆粒。較大的顆粒直徑約0.6~2.2 nm,
膜的輪廓不清楚,大多位於細胞的基底部;較小的顆粒直徑約150~400 nm,有均質
緻密的核心,膜的輪廓清楚,膜內側有一狹窄的空間,大多位於細胞的頂端。細胞的
頂端可見微絨毛,偶爾可見細胞質向外凸出形成的胞質小泡[5]。免疫組織化學方
面,使用抗人類角質的抗體可區別圍肛腺腺瘤及肛門囊腺腺癌:圍肛腺腺瘤中的貯存
細胞(Reserve cell)對RCK 102及RCK 103呈陽性反應,貯存細胞及肝樣細胞
(Hepatoid cell)皆對RCK 107及8.7呈陽性反應,而肛門囊腺腺癌及其轉移部位所採之
病材對RGE 53、DE-K 18、RCK 105及DE-K 10呈陽性反應[9]。另外亦可使用對副甲
狀腺荷爾蒙相關蛋白質(parathyroid hormone-related protein)的抗體對肛門囊腺腺癌
之腫瘤細胞進行染色[4]。

  肛門囊腺腺癌的惡性傾向常和高血鈣有關聯性,約90 %的患犬有高血鈣之情
形,約41 %之患犬會引發低血磷。因為高血鈣的強度和血清中副甲狀腺素相關蛋白
(Parathyroid hormone-related protein,PTHrP)的濃度呈線性相關,此種蛋白質可在身
體許多正常組織包括肛門囊腺發現,肛門囊腺腺癌的腫瘤細胞會分泌大量此種蛋白
質,有高血鈣現象的患犬應加測血清中PTHrP的濃度[3,4,6,7,8,9]。此種源於腫瘤所產
生的高血鈣稱為惡性高血鈣(Hypercalcemia of malignancy),為腫瘤附屬症候群
(Paraneoplastic syndrome)之一,其診斷上的準則為:1.持續性的高血鈣及低血磷;2.
腫瘤未轉移至骨骼;3.副甲狀腺萎縮及甲狀腺C細胞增生;4.外科切除後血鈣回復正
常;5.在腫瘤組織內可找到刺激骨吸收的物質;6.當腫瘤復發時血鈣再次升高。

  決定手術切除的範圍對預後是重要的。事前準備工作應包括全血檢查、血清生
化學檢查、尿檢、腹部超音波檢查,胸部及腹部放射線照影則有助於發現轉移。斷層
掃描(Computed tomography,CT)能更正確地預測淋巴結的大小且有助於放射療法
計劃之制定或決定是否需摘除淋巴結。肛門囊腺腺癌的處置方法為侵略性的外科切除
配合放射線療法或不使用放射線療法。因為約50 %的病例轉移至局部淋巴結,腸骨
下淋巴結摘除及對未完全切除部分的放射線治療是必須的[8]。高血鈣在手術切除腫
瘤後迅速恢復(24~96小時)。局部的復發或轉移常伴隨著高血鈣的復發。定期的監控
血鈣質有助於之後的追蹤[3, 8]。母狗(平均存活年限為1年)比公狗有較差的預後,
且在術後牠們的復發率為50 %。在診斷時已有轉移的病例術後平均存活時間為6個月
(範圍為1.5~39個月),但沒有轉移的病例術後平均存活時間為15.5個月(範圍為3~35
個月)。有高血鈣者則有較短的存活時間[8]。化學療法可選擇單用Doxorubicin或
Doxorubicin加上cyclophosphoamide或cisplatin[8]。

   
六、 參考文獻:
 
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圖1:正常犬之肛門囊:於肛門口四點鐘及八 點鐘方向各有一球形之肛門囊。            圖2:肛門囊囊壁為角化的複層扁平上皮,圍 繞著肛門囊有許多大小不一的管樣結 構,管樣結構間有結締組織將其分隔。 (H & E,100×)

圖3:犬肛門囊腺由大形的泌離腺所組成,腺 體為單層立方至柱狀或偽多層柱狀上 皮,細胞核位於基底部,細胞頂端可見 纖毛。(H & E,400×)            圖4:團塊型;腫瘤細胞聚集成團,細胞間界 線不清楚,沒有管樣結構及管腔形成。 (H & E,400×)

 

       圖5:薔薇花型:由小的腺泡樣結構組成,腺 泡中央無管腔形成,腺泡中央偶見嗜伊 紅性物質。(H & E,400×)            圖7:管樣結構型;可見排列零亂,往各個方 向生長的管樣結構,管壁細胞為單層、 多層立方至柱狀細胞或偽多層柱狀上皮 細胞,細胞核位於細胞的底部。(H & E,100×)     

       圖6:可見由薔薇花型過渡至管樣結構型,部 分管腔內可見嗜伊紅性物質。(H & E, 200×)            圖8:腫瘤細胞為立方至柱狀細胞,有卵圓形 空泡的核,核質比大,有明顯的單一的 核仁,細胞質的量不一定,細胞界線不 明顯,常可見有絲分裂。(H & E,400 ×)

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