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狂犬病
Rabies
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作者: 楊 喜 金
詳細內容:
 


 

一、定義:

  狂犬病為自古以來,就已被人們所知,為人畜共同的傳染病之一。本病是由分類上屬桿狀病毒之狂犬病毒,經咬傷而引起。人或家畜經由狂犬病畜咬傷時,唾液中之狂犬病毒,由傷口進入体內,最後達中樞神經,而在神經組織增殖,結果呈嚴重之神經症狀,其斃死率幾乎高達100%,為人畜共同傳染病中,對人類威脅性最嚴重之傳染病,所以大家不得不提高警覺。

  本病有多種名稱,但一般正常之稱呼為狂犬病(Rabies),係從拉丁字的rabere(發狂)衍變而來,俗稱為瘋狗病,而尚有稱為恐水病者(hydrophobia),係因病犬咽部肌肉發生痛苦痙攣,口渴看到水喝不到水之症狀而言。

二、疫情:

(一)

傳染徑路:

  狂犬病由二個重要方式所傳播流行:一為社區型,主由犬隻所傳播。二為野生動物型,主由狐狸、貓鼬、臭鼬、各種狼或野狼以及吸血蝙蝠等,扮演著本病傳染之非常重要角色,也構成甚為複雜之傳染型態,這也就是為何本病各方面已有積極的研究,而至目前為止,在世界各地仍返覆流行之最大原因。

  本病原來是野獸,尤其是食肉類之犬科動物之疾病,該科動物廣泛分佈於世界各地,然而有群居習性之鼬鼠科(mustela itatis又名鼠娘或黃鼠娘)或jackal貓科動物成為流行上,傳播的一種動物後,造成了更為複雜的結果。依據世界衛生組織資料之摘要,本病之傳播途徑為吸血蝙蝠,先感染於犬再感染於貓、犬再感染於人。或野獸感染牛馬羊豬等家畜,再由家畜感染於貓犬,犬傳染觀賞動物,最後感染於人等,構成複雜的途徑,傳播本病之重要動物認為係犬、狐狸、臭鼬(skunks)狼、貓鼬(mongoose),蝙蝠等。

  在19世紀末葉間,加拿大、阿拉斯加、格陵蘭、西北利亞等北極狐狸之間,仍返覆流行fits,polar madness等各種名稱之疾病,到了20世紀中葉才被證實乃為狂犬病,有時則從自始至終無症狀之病例中分離到病毒,動物試驗亦呈痳痺,內基氏小体(Negri body)之檢出率低,與既知狂犬病之毒株有多少性狀之不同,或北極狐狸隨著季節之移動,犬科及其他動物,狂犬病例增加等之情形已被知悉。在這寒冷地帶,狂犬病仍然持續發生之事實,北極狐狸也是重要之傳播動物。尚有一種狐狸,目前在歐洲、美國、加拿大等,成為狂犬病猖獗流行之主要原因,目前這些地區之狐狸,其數大量增加,再從其棲息密度高,以及到處野遊之習性等,狐狸似乎是促進擴大流行狂犬病之原因,而健康狐狸血清中抗體之被證明,已被暗示有潛伏感染之可能性。

  其次是臭鼬等很多野生動物,廣泛分佈於歐洲或北極等各地,狐狸想像可能也是狂犬病流行最重要之動物,臭鼬只在美洲存在的動物,其在加拿大及美洲對狂犬病之確認摘發率佔很高之比率,被認為是狂犬病流行最重要之保毒獸,此獸在唾液中,一方面排出多量病毒,一方面顯示有多少之抵抗性,或在分離病毒性狀上,有長潛伏期等若干之差異。

  另外蝙蝠也被認為狂犬病毒重要又特異的傳播動物,傳染狂犬病毒的並非分佈於非洲的大型種,而是廣佈於世界各地的小型種,蝙蝠的種類很多,食性也有昆蟲、果實、蜜、魚、血液等多種性狀,蝙蝠狂犬病,特別可在美洲看到,其主要的原因之一認為,自從19世紀末葉至20世紀在拉丁美洲,由於牛隻飼養頭數激增,吸血蝙蝠主要的食源集中於牛隻身上,而其棲息處亦移至儲藏物品建築物中,所以有人解釋,由於蝙蝠之增加,狂犬病之流行以及牛隻痳痺性狂犬病也隨著提高,蝙蝠傳染狂犬病,其對內基氏小體之檢出率低,而且由蝙蝠所致之狂犬病,專以痳痺型為主的情形來看,認為狂犬病病毒是否反覆在蝙蝠間之繼代,增強了對蝙蝠之感受性,一方面仍保存著對人及其他動物很強的致病力,而如一種固定毒一樣,性狀之一部份發生變化。蝙蝠對本病毒是不顯性感染,以無症狀者為多,冬眠期間被靜止狀態保存,冬眠過後,認為病毒引起增殖活動,定居性之蝙蝠,與具有遠流習性之各種食虫蝙蝠混雜同居,而感染保毒性蝙蝠隨著移動廣佈遠方,又與新的野獸接觸,結果形成狂犬病流行上非常複雜之主因。

  雖然一般認為犬感染狂犬病後,患犬一定斃死,然近時中非及東非等曾有犬之痳痺型狂犬病耐過病例,或健康犬血清中證明中和抗體以及病毒分離陽性報告。而在泰國,健康犬中有4%之血清中和抗體以及腦螢光抗體陽性之報告,因此犬的狂犬病不顯性感染不得不警愓。

  本病之致病情形:患狂犬病動物唾液內含有病毒,故咬傷時病毒由傷口,感染肌肉或結締組織,經Schwann細胞之神經內鞘,或感覺神經之間隙移行,經末稍神經,以向心性的方向達到中樞神經,而在神經組織內增殖,結果形成非常嚴重之神經症狀,而幾達100%之斃死率,另一方面由神經以遠心性方向到達唾液腺,而發病前幾日,在唾液中證明病毒存在,因此本病是由咬傷傳播。但蝙蝠的經氣道感染及野獸間之經口感染之可能性已被證明。

  本病除澳大利亞外,世界每一角落均曾有發生報告,但經各國多年之防疫及撲滅,迄至目前,雖已有很多國家已經絕跡,但依資料顯示,世界各地,仍有很多國家還在發生。本病之潛伏期,基於咬傷部位與中樞神經腦部之距離,唾液中含有病毒量與病原性,動物之感受性等因素,均有多少差異,短者10日,長者至數月,但一般為犬2-6週,豬2-4週,牛馬4-8週,人3-9週,人被咬傷腳部為60天,手腕部為40天,近頭部為30天之平均潛伏期。

(二)

台灣發生情形:

  本病在台灣曾經猖獗流行過,據人醫方面的資料記載,於民國40年發生之病例最多,後來經家犬之預防注射,野犬之撲殺等,至民國48年3月以後就沒有再發生之報告,目前台灣地區經世界衛生組織宣佈,認為是無狂犬病地區,這是從事公共衛生人員努力的結果,這種成就得來不易,故應好好珍惜,惟本病在國外曾有不顯性感染病例,故不得不提高警覺。

(三)

病毒性狀:

  本病是由濾過性病毒所引起,其在病毒分類上屬於桿狀病毒群(Rabdovirus)之病毒,在電子顯微鏡下,病毒粒子大小為寬75~80mu,長180mu,形如小子彈狀粒子,核酸構造為RNA,對PH之安定範圍為6-9,乙醚氯仿,胰蛋白 有感受性,很快被不活化,試驗動物以犬、家兔、田鼠、老鼠(Rat)及小白鼠被廣用,小白鼠對本病之分離高達90%,野外分離之病毒,對組織培養細胞不呈CPE,自然感染動物體內之病毒分佈,以中樞神經尤其大腦間質、視床、延髓最高,大腦髓質、小腦、脊髓為次,有關藏器及組織內之病毒分佈,依動物及進入部位而異。

(四)

病毒之變異:

  狂犬病病毒依毒力之不同分為市街毒(Street Virus)固定毒(Fixed Virus),雞胚胎順化變異株,及Flury株等四種。市街毒連續繼代家兔腦內100代後,其僭伏期縮短至6日,對未稍神經的感染不如市街毒性之敏感,且殆不形成內基氏小體,與原來市街毒性狀大部發生變異,市街毒變成固定毒所需之代數,隨病毒而異,有的要20~50代,有的毒株更多,有的完全不能固定,一般言之,毒力強者固定快,而且此固定毒是不可逆性。

  雞胚胎順化變異株,係以固定毒再繼代雞胚胎後,毒力完全消失,此毒雖以腦內接種小白鼠已不發病。Flury毒株是美國女孩狂犬病毒患者Flury之市街腦毒,然後以雞胚胎繼代所得者,分為雞胚胎低繼代(Low egg passage ,LEP)及高繼代(High egg passage,HEP)兩型。LEP毒是人腦毒經日齡雞腦繼代138代,再以7日齡雞胚胎繼代60~70代,其對小白鼠及天竺鼠有致死之毒性,對家兔已無病原性,但對應用於豬及牛時仍有危險性,故專用於犬之防疫。HEP毒再以7日齡雞胚胎繼代180代以上,對成熟小白鼠及犬已失其病原性,對犬以外之動物安全性良好之毒株,但對8日齡以內未離乳小白鼠、田鼠及天竺鼠仍具有致死毒性,故專用以貓及牛隻之防疫。

  Kelev株雞胚60~70代繼毒(Komarov & Horenstein 1953),對田鼠、天竺鼠或家兔腦內或家兔腦內或神經外之接種,已無病原性,小白鼠腦內接種仍然敏感,但犬已無病原性,故以此毒製成疫苗適用於狗。

三、症狀:

  狂犬病又稱為瘋狗病,為歷史最悠久,古已被知人畜中最可怕之一種傳染病,本病症狀以興奮,狂躁、意識障礙為主、死亡率幾達100%。

  甚急性型者並無明顯病徵突然斃死或痙攣發作後斃死。臨床上分為下列三期:

興奮期: 發生在本病之前驅期,以興奮喜吃異物為特徵,通常為半天至二天。
狂躁期: 由於極度之興奮後呈狂躁,因意識障礙,亂咬人畜及其他物體為特徵。並且由於喉頭神經痳痺而發嘶嘎聲,舌咽神經及舌下神經痳痺嚥下困難,流涎而痳痺死亡,通常為 2-4 天。
痳痺期: 由於神志沈鬱陷入昏睡狀態,因下顎痳痺而經過1-2天,至全身痳痺斃死。除狂躁期患畜較易診斷外,其他病期在野外之診斷並不簡單,不過被咬傷之犬隻,呈狂犬病症狀者通常於10天內顯示上述之症狀而斃死。

四、診斷:

(一) 臨床症狀:注意本地區是否有狂犬病例之發生情形。
(二) 病理診斷:Negri氏小体之染色。
(三) 小白鼠之接種:48小時齡小白鼠之腦內接種。
(四)

螢光抗体之染色。

(五) 病毒之中和試驗。
(六) ELISA之試驗。
(七) PCR反應之診斷。


五、被狗咬傷時之處理方法:

(一)

人被動物咬傷,而有狂犬病感染嫌疑時,世界衛生組織推荐,對傷口之處理方法(人体被嫌疑獸咬傷時,快赴衛生單位求治):

1. 當場必須處理之步驟:咬傷部位,立即以清水或肥皂水充分沖洗。並以酒精、碘酒或紅汞消毒傷口。
2. 臨床醫醫師必須處理步驟:
(1) 咬傷部位必須沖洗,切除破皮或痂皮。
(2)

以20%肥皂水及以下列對狂病病毒消毒有效藥液消毒。

Quraternary ammonium compounds
0.1-1 % benzalkonium chloride
0.1 % cetrimonium bromide
1 % Hyamine-2389
1 % Metyl benzethonium chloride
1 % benzethonium chlroide
1 % SKF-11831
40-70% ethanol
tincture of thiomersal
tincture of iodine
0.01 % aqueous solution of iodine
1-2 % sop solutions
(3) 抗狂犬病血清或狂犬病球蛋白製劑之局部應用。
(4) 注射抗破傷風血清。
(5) 以抗生素或其他藥劑治療狂犬病以外之感染。
(6) 傷口不能縫合。
(7) 無論如何對於狂犬病之處理,必須及早實施。

  疫苗之注射通常以5%組織乳劑2ml連續14日之皮下注射,重傷病例以注射20-30劑量者為多,但希望能在最後注射10-20日後施行補強。抗血清通常為40IU/Kg一次注射,同時開始疫苗之注射。

(二)

人被動物咬傷,而有狂犬病感染嫌疑時,世界衛生組織推荐,對抗狂犬病之治療方法(人体被嫌疑獸咬傷時,快赴衛生單位求治):

侵傷情形 不管咬傷動物有無疫苗之防疫 繼續實施處理之方法
動物狀態 10天觀察期間
無傷 間接接觸
皮膚無擦傷
狂犬病
狂犬病
  無須處理
無須處理
舌舔 皮膚粘膜之擦傷或括傷(不管有無傷) 健 康 臨床上依發病檢查診斷為狂犬病 動物發病同時開始疫苗注射
有嫌疑病徵狂犬病 健康 立即開始注射疫苗,於第五日如動物正常,則停止注射
或逃亡、或被殺或不明   立即開始注射疫苗
咬傷 輕 傷 健 康 臨床上依發病之檢查診斷為狂犬病 動物發病同時開始注射疫苗
有嫌疑病徵 健 康 立即開始注射疫苗,於第5日如動物正常,則停止注射
狂犬病或逃亡、或被撲殺或不明   立即開始注射疫苗
野獸如狼、臭鼬、狐狸、浣熊、蝙蝠   立即注射抗血清,接著開始注射疫苗
重傷:被咬部位如頭、臉、頸及手指等多處傷口時 健 康 臨床上依發病之檢查診斷為狂犬病 立即注射抗血清
動物發病同時開始注射疫苗
有嫌疑病徵 健 康 立即注射抗血清,接著第五日如動物正常,則停止注射
狂犬病或逃亡、或被撲殺或不明   立即注射抗血清,接著開始注射疫苗
野獸如狼、臭鼬、狐狸、浣熊、蝙蝠   立即注射抗血清,接著開始注射疫苗


六、狂犬病疫苗:

  獸用狂犬病疫苗有二種,一為非活性疫苗,二為活性弱毒疫苗,非活性疫苗是以狂犬病固定毒,注射於山羊或家兔,經一段時間發病後,採取之腦或脊髓等材料製成之乳劑,經各種特殊方法不活化後製成。活性弱毒疫苗是以各種弱毒株,接種於雞胚胎或組織培養細胞,經一定期間收集之病毒增殖液,添加適當媒劑後,以真空冷凍乾燥法製成。

  疫苗之發展經過:狂犬病疫苗之發展以巴斯德氏首創之固定毒為始,後來經過許多學者逐漸改良,迄今已有多種疫苗曾被研究,由於種類繁多茲歸納如下:

(一)

Semple型非活性疫苗:這是神經組織疫苗(Nerve Tissue Vaccine,NTV),是以固定毒分別腦內接種於山羊、羊、牛、馬、家兔、將感染材料乳劑,分別以石碳酸、氯仿、蟻醛、乙醚、thimerosal等化學藥品,或紫外線,超音波等物理操作法不活化研製之疫苗,實際上目前世界各國所使用之非活性疫苗,係於1911年由美國Semple所創製,而通常被稱為Semple Type Vaccine)。

(二)

Fermi型減毒疫苗,係為梅野及土屋,近藤、押田等所開發,為最初使用於犬之疫苗,是由固定毒接種於家兔、犬或山羊之腦脊髓感染乳劑,以石碳酸在22℃中減毒24小時之毒性減弱疫苗,故仍稱為是活性疫苗。本疫苗由於保存中,病毒逐減毒為完全非活性是其缺點。

(三)

活性弱毒疫苗,活性弱毒疫苗的種類很多,由於組織培養被普通應用後,除部份疫苗仍以雞胚胎接揰製造外,將逐漸改以組織培養法來製造,獸醫用之活毒弱疫苗大概有如下數種:

獸醫用之活毒弱疫苗大概有如下數種:

製造別 製造材料 毒株 應用別
雞胚胎 雞胚胎 LEP Flury
HEP Flury
Kelev

狗及其他動物
組織培養 雞胚胎細胞 LEP Flury
犬腎株細胞 HEP Flury 狗、貓、牛
小豬腎細胞 EAR 狗貓牛羊、山羊、馬
田鼠腎細胞 LEP Flury
牛、田鼠腎細胞 SAD 狗、貓

七、防治:

  前已述及本病不但為歷史悠久,而且又是人類疾病中最可怕之傳染性疾病之一,故有關本疫苗之開發,一直受到公共衛生之重視,而且研製副作用少,安全又有效之疫苗,也被各方所期待。對人畜使用非活性疫苗之製造材料,乳劑濃度、處理方法及使用方法等,依國別有多少差異。在獸醫用疫苗方面,有的國家製造數種疫苗,有的無狂犬病發生國家則只製造非活性疫苗,甚至有的國家不製造疫苗,有需要時才從國外輸入。

  狂犬病本來係為野獸所流行,再由被保毒動物咬傷而傳染於人畜,由於感染機會並不多,而且感染時期又很明確,故在人方面很少於事先接受疫苗之注射,原因是利用狂犬病數週或以上長時的潛伏間之特性,如不被野生動物咬傷時,立即於短時間內實施預防注射,當感染病毒尚未到達中樞神經以前,就賦予免疫而阻止發病。所以狂犬病疫苗對於被咬傷的人而言,亦可說帶有治療的意味。不過在本病流行地區旅行的旅客,或職業上與本病發生接觸的人,還是事先實施預防注射,萬一不幸被咬傷時再行補強,乃為一般防疫上的原則。

  人體被患犬咬傷時,依畜犬的狀態及傷勢的程度,確定下面三種任何一種預防方法:

(1) 準備接種:0.1ml一日次,連續7日之皮下注射。
(2) 緊急接種:每次2.0ml一日二次,連續7日之皮下注射後,繼續施行完全接種。
(3) 完全接種:2.0ml一日二次,連續14天之皮下注射。

八、結語:

  狗及野生動物,為了保護本身,生來就有攻擊對方之天性,所以人們被狗咬傷時,要考慮被咬傷時之動機,還要視咬傷之部位,也就是接近頭部越近,危險性越大,而且如在四肢,連衣服被咬傷時,因唾液被衣服吸收,故其危險性就輕。

  雖然狂犬病為人畜共同傳染病中,最可怕的疾病之一,但要如何預防,必項注意列數點:

(1) 家犬必須定期預防打針:家庭飼養之愛犬,必須依照獸醫師之指示,定期接受預防注射,並要有詳細預防注射紀錄。
(2) 流浪犬之規劃管理:流浪犬因在街頭流浪,又缺乏預防注射紀錄,所以必須好好集中管理。
(3) 國人要守法:如從國外輸入犬類或允許飼養之野生動物,必須接受檢疫,絕對避免非法之走私,以免害人又害己。

九、參考文獻:

1. 傳祖慧.陳永雄:狂犬病,臨床豬病學,中華民國獸就醫學會主編,華季園出版社登刑1984;P376-381。
2. 佐澤弘士,須川章夫:狂犬病家畜傳染病之診斷。日本農林省家畜衛生試驗場,技術者集談會編。昭和42年;199-212。
3. 岩淵秀夫,狂犬病疫苗,動物之疫苗,社團法人北里研究所株式會社養賢堂1974,P124-138。
4. Rabies :Manual of standards for diagnostic test and Vaccine ,office International Des Epizooties,1992,P204-215。
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